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            不知有投保,患癌6年才理赔,保险公司:已过时效,不赔!合理吗?

            admin 2019-11-20 181人围观 ,发现0个评论

            一旦发生保险事故,投保人、被保险人或受益人必须在诉讼时效内向保险公司提出索赔不知有投保,患癌6年才理赔,保险公司:已过时效,不赔!合理吗?请求,否则,则索赔权利时效。

            《保险法》第二十六条规定:

            人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

            人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

            该条款通俗点的理解为:

            针对人寿保险以外的保险,主要包括:财产保险、健康保险、人身意外伤害保险以及年金险等险种,其时间长度是2年;针对人寿保险,其时间长度是5年;两者的起算点均是:被保险人或受益人知道或应当知道保险事故发生之日。

            "时间长度"无论是2年还是5年都很好理解,一般也不会存在太大争议。但是"起算点"很多人并不是很清楚。下面,我们通过一起因索赔时效拒赔而引起的官司来加深了解。

            案件基本情况

            2010年12月31日,A公司为包括于女士在内的992名员工及其家属投保了团体人身保险,包括医疗险和重疾险,其中"团体重疾2007"险种的保险金额为20万元。

            2011年4月11日,于女士因患甲状腺癌入院治疗。

            2017年11月,于女士听公司其他同事提及才得知公司为其投保了团体重疾险,故向保险公司申请理赔,保险公司以理赔申请超过诉讼时效为由拒绝赔付。

            被拒赔后,于女士向法院提起诉讼,请求法院判决保险公司给付保险金20万元及逾期付款利息(自2018年1月16日起至实际给付之日止,以20万元为基数)。

            争议焦点

            于女士在2011年就已确诊,但直到2017年底才提出理赔申请,是否已经超过保险法第二十六条规定的诉讼时效期间?

            法庭审理

            原告于女士诉称:

            (1) A公司虽在投保书中声明投保单项下的所有被保险人均已知悉投保的保险相关事宜,但作为被保险人于女士2017年之前并不知道该保单的存在。

            (2) 于女士于2011年4月确诊患右侧甲状腺癌,虽申请了5794.57元的住院及门诊费用,只能说明当时其知情该A公司有为其投保团体医疗险,并不能证明其知情A公司为其投保了团体重疾险。

            (3) 于女士2017年才得知A公司为其投保了团体重疾险,两年诉讼时效应当自此时开始计算,因此,于2017年11月申请理赔属于在诉讼时效内提出,于女士所患疾病属于团体重疾险的保险责任范围,保险公司应当给付保险金。

            被告不知有投保,患癌6年才理赔,保险公司:已过时效,不赔!合理吗?保险公司辩称:

            保险公司已尽到告知义务,未要求于女士签字确认并不必然等于于女士无法获知投保事宜,根据本案相关情况,于女士应该知道本案所涉保险合同的存在,理由为:

            (1不知有投保,患癌6年才理赔,保险公司:已过时效,不赔!合理吗?) A公司在投保时声明"该投保单项下的所有被保险人均已知悉投保的保险相关事宜",故A公司已经向包括于女士在内的992名被保险人告知了保险情况;

            (2) 于女士在2011年间多次向保险公司申请理赔本保险合同项下的住院和门诊费用,其填写的团险理赔申请书首部已经加粗标明申请人可以通过公司福利手册或相关资料了解保险事宜;

            (3) 于女士在2011年就已确诊,但直到2017年底才提出理赔申请,已经超过保险法第二十六条规定的诉讼时效期间。

            法院认为:

            《中华人民共和国保险法》第二十六条规定,人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为两年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

            本案中,被保险人于某某虽于2011年患右侧甲状腺微小乳头状癌,但其向保险公司请求给付保险金的诉讼时效应当自2017年起算,理由如下:

            1、 基于保险最大诚信原则,于某某在2011年向保险公司理赔医疗费时,向保险公司不知有投保,患癌6年才理赔,保险公司:已过时效,不赔!合理吗?提交的理赔材料中出院记录已载明其患右侧甲状腺微小乳头状癌,保险公司明知A公司为其投保了团体重疾险,在知晓其患癌事实可能符合团体重疾险的理赔条件时,却未向于某某提示或告知,保险公司的行为有违诚实信用原则;

            2、 A公司虽在投保书中声明投保单项下的所有被保险人均已知悉投保的保险相关事宜,但该声明不足以证明于某某知A公司为其投保团体重疾险的事实,且于某某对此予以否认;

            3、 于某某于2011年4月经医院确诊患右侧甲状腺微小乳头状癌,如其明知A公司为其投保了团体重疾险而不向保险公司申请理赔该重疾险项下的20万元保险金,而仅申请理赔5794.57元的住院及门诊费用,与常理不符,故其不知A公司为其投保团体重疾险存在高度盖然性;

            4、 司法实践中关于诉讼时效的把握基本上采取从宽认定的原则,现无证据证明于某某2011年就已知晓A公司为其投保团体重疾险的事实,应当认定其于2017年才得知A公司为其投保了团体重疾险,两年诉讼时效应当自此时开始计算,况且于某某自2011年出院至今因甲状腺疾病一直在服药,保险事故处于持续状态,其要求保险公司给付保险金的诉讼请求并未超过诉讼时效。

            综上所述,原告的诉讼请求没有超过诉讼时效,其所患疾病属于团体重疾险的保险责任范围,保险公司应当给付保险金。并作出"保险公司10日内给付于女士保险金20万元及逾期付款利息"的判决。

            理赔启示

            民事诉讼时效是指权利人经过法定期限不行使自己的权利,依照法律规定其胜诉权归于消灭的制度。不同种类的保网易云音乐网页版险,其保险事故性质不同,诉讼时效的起算也不同。

            《保险法》规定的索赔诉讼时效期间是自保险金请求权人知道或者应当知道之日起计算,本案中,虽然在被保险人发生保险事故6年后才申请理赔,但其2017年才从同事口中知晓该保单的存在,因此,诉讼时效起算点应为"被保险人知道"的2017年, 被保险人并于同年申请理赔并未超过诉讼时效。

            除了"知道或应当知道"的认定外,关于保险理赔诉讼时效起算点"保险事故发生之日"并不是简单的理解为发生保险事故之日,比如:在财产保险中,通常也理解为事故损失额确定之日。

            司法实践中,法院并不一定自保险金请求权人知道或者应当知道保险事故发生之日开始计算诉讼时效,通常是自被保险人、受益人受到保险人的拒赔通知或者理赔通知之日开始计算。

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